姓 名

性 别

出生年月

民 族

籍 贯

 政治面貌

毕业院校

学历学位

所学专业

所在部门

现任职务

联系电话

已在社会团体、协会兼职（任职）情况

拟兼任

职务

拟兼职（任职）社会团体、协会基本情况

兼（任）职理由

本人

承诺

   本人承诺不担任社会团体、协会法人。在社会团体、协会兼职期间，不领取任何薪酬、奖金、津贴等报酬及其他任何额外利益，不会影响我所承担学院各项工作的正常进行。

本人签字：

                                                      年   月   日

所在单位意见

                             负责人签字：

                             （公章）

                                                      年   月   日

人事处

意见

                             负责人签字：

                            （公章）

                                                      年   月   日

所在部门主管院领导意见

                             院领导签字：  

                                                         年   月   日          

人事处

主管院领导意见

                              院领导签字：     

                                                       年   月   日

院长

意见

                                             院领导签字：      

                                                         年   月   日